Аппендицит: симптомы, лечение, диагностика

Чтобы понять механизм развития болезни, важно знать, что собой представляет аппендикс и почему он может воспаляться. Это узкий, похожий на червяка отросток слепой кишки, который имеет всего один вход и является своеобразным тупиком. Именно эта анатомическая особенность делает его особенно уязвимым: при закупорке инородным телом или из-за отека собственных тканей внутри создается замкнутая полость, в которой начинают размножаться бактерии. Это вызывает сильное распирание тканей аппендикса, блокирует нормальный приток крови и провоцирует бурную воспалительную реакцию.

Одна из самых распространенных причин развития аппендицита — закупорка (обструкция) просвета, спровоцированная:

• копролитами — плотные фрагменты кала;

• паразитами — скопление гельминтов или их яиц (такой аппендицит чаще встречается у детей);

• гиперплазией фолликулов — значительное увеличение лимфоидной ткани на фоне инфекций;

• инородным телом — попадание мелких неперевариваемых объектов (чаще всего косточек от фруктов и шелухи от семечек).

Есть и иные причины появления острого аппендицита:

1. Инфекционно-иммунологический фактор. Обструкция создает идеальные условия для размножения бактерий, которые в норме населяют кишечник. Начинается воспаление аппендикса, которое быстро прогрессирует и приводит к нарушению кровотока и формированию замкнутого гнойного очага.

2. Сосудистый и нейрогенный факторы. Резкое сужение артерий, обеспечивающих кровоток в аппендиксе, провоцирует ишемию (острую нехватку кислорода). Это ослабляет барьерную функцию слизистой оболочки, облегчает проникновение инфекции и может послужить дополнительной причиной острого начала аппендицита (даже без механической закупорки просвета).

Что касается предрасполагающих факторов, то специалисты отмечают:

• неправильные пищевые привычки — дефицит клетчатки способствует образованию каловых камней;

• анатомические особенности аппендикса — изгибы, перекруты или узкий просвет червеобразного отростка.

Таким образом, причины развития острого аппендицита — целый каскад событий, где обструкция просвета играет роль спускового крючка для бактериального воспаления.

Заболевание не развивается молниеносно — его проявления следуют определенной логике, формируя узнаваемую клиническую картину. Именно последовательность и характер симптомов позволяют врачу отличить воспаление червеобразного отростка от других состояний, вызывающих боль в животе.

Как все начинается при аппендиците?

Распознать болезнь на раннем этапе практически невозможно, поскольку первые признаки аппендицита у взрослых неспецифичны и стерты:

• внезапная потеря аппетита;

• чувство дурноты, которое возникает волнообразно;

• слабость, ощущение «разбитости» и беспричинная раздражительность.

При этом боль тупой, неинтенсивный характер и возникает совсем не там, где расположен аппендикс. Обычно пациент испытывает неприятные ощущения «под ложечкой» или в центре живота (вокруг пупка). Однако уже через 2-6 часов боль начинает смещаться в сторону правой подвздошной области, где становится постоянной, ноющей или давящей — этот феномен известен как симптом Кохера и становится важным диагностическим критерием.

Постепенно клиническую картину дополняют другие проявления:

• одно- или двукратная рвота, которая не приносит облегчения (в отличие от тошноты при отравлении);

• повышение температуры до 37,1-38,0 °C (у детей аппендицит часто сопровождается лихорадкой);

• задержка стула из-за пареза кишечника (при тазовом расположении — однократный жидкий стул);

• частые позывы к мочеиспусканию (если аппендикс расположен вблизи мочевого пузыря и/или мочеточника);

• ложные позывы к дефекации (тенезмы).

Как проявляются симптомы острого аппендицита у детей?

Особенности течения заболевания у детей связаны с анатомо-физиологическими факторами: большим сальником, который слабо развит и не может эффективно отграничить воспаление, а также с бурной реакцией организма.

Когда аппендицит возникает у детей и подростков, у них наблюдается следующая клиническая картина:

• отказ от еды, питья и игр;

• температура 38-39°C;

• покраснение кожи;

• разлитая боль в животе;

• быстрое прогрессирование заболевания (проявления болевых симптомов аппендицита усиливаются в течение 2-3 часов);

• многократная рвота, которая быстро приводит к обезвоживанию;

• диарея.

Как определить аппендицит при атипичном расположении?

У большинства людей аппендикс направлен вниз, в полость малого таза. В этом случае симптоматика развивается по самому распространенному сценарию. Она характеризуется последовательной миграцией болевых ощущений из верхних отделов живота или околопупочной зоны с последующей фиксацией в правой подвздошной области.

Однако в 30% случаев аппендикс имеет нетипичное расположение, что кардинально меняет картину заболевания и затрудняет его диагностику:

1. Ретроцекальное расположение (за слепой кишкой). Ощущения размыты и «гуляют» по всему телу — отдают то в поясницу, то в ногу, то в правый бок ближе к печени. В этом случае аппендицит имеет схожие симптомы с пиелонефритом и другими болезнями мочевыделительной системы.

2. Подпеченочное расположение. При такой анатомии аппендикс ориентирован краниально (вверх), достигая зоны печени. У пациента болит справа (в подреберье), что делает клинику практически неотличимой от острого холецистита или обострения язвы 12-перстной кишки.

3. Тазовое расположение. Болевой синдром концентрируется в надлобковой области с иррадиацией в промежность и ампулу прямой кишки. Клиническую картину дополняют дизурические расстройства: учащенные, болезненные позывы к мочеиспусканию. Поскольку такой симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, врачу необходимо исключить гинекологическую патологию (аднексит или апоплексию яичника).

4. Левостороннее расположение аппендикса. Крайне редкий вариант, возможный при обратном (зеркальном) расположении органов или чрезмерной подвижности толстой кишки. 

Как определить приступ аппендицита?

Если проигнорировать первые и главные признаки при остром аппендиците, уже через 48-72 часов может произойти перфорация стенок отростка. Это состояние напрямую угрожает жизни пациента и требует экстренного хирургического вмешательства.

Если аппендицит лопнул, клиническая картина разворачивается по следующему сценарию:

1. Приступ режущей, практически нестерпимой боли. Ощущается в момент прорыва гнойного содержимого и каловых масс из отростка в свободную брюшную полость.

2. Кратковременное ослабление боли (примерно через 1-2 часа после перфорации). Это крайне коварный признак, который пациент может ошибочно принять за улучшение состояния. Однако снижение болевого синдрома связано с отмиранием (некрозом) нервных окончаний в стенке лопнувшего аппендикса.

3. Трансформация боли. Спустя какое-то время боль возвращается с новой силой, но теперь она носит разлитой, постоянный и мучительный характер и охватывает весь живот.

В этот момент состояние пациента резко ухудшается, и проявляются симптомы разрыва аппендикса:

• заторможенность и спутанность сознания;

• тахикардия (учащение пульса до 100-120 ударов в минуту и более);

• гипертермия или гипотермия;

• частая рвота, после которой не становится легче;

• выраженная ригидность («каменная» твердость) мышц передней брюшной стенки;

• заметное увеличение живота в объеме из-за скопления газов (паралич кишечника)..

Появление таких аппендикулярных симптомов означает, что счет идет на часы. Перитонит — это смертельно опасное осложнение, и единственный шанс на спасение — немедленная госпитализация и масштабная операция (лапаротомия) с промыванием брюшной полости. Промедление или попытка самолечения неминуемо ведут к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.

Течение острого типичного аппендицита — каскад необратимых изменений, который запускает воспаление слизистой оболочки. Без должной терапии этот процесс распространяется на более глубокие ткани — подслизистый слой, мышечную оболочку и, наконец, висцеральную брюшину. 

Катаральная стадия

Это воспалительные изменения аппендикса, которые охватывают поверхностный, слизистый слой в первые 6-12 часов с начала заболевания. Отросток немного увеличивается в размерах, а его серозная оболочка тускнеет. Также может наблюдаться полнокровие сосудов и скопление серозного экссудата в просвете.

При катаральной форме аппендицита патологический процесс теоретически обратим. Если человек не распознает симптомы болезни и не обращается за медицинской помощью вовремя, воспаление продолжает развиваться.

Флегмонозная стадия

Через 12-24 часа гнойное воспаление охватывает все слои стенки отростка. Аппендикс значительно увеличивается и приобретает багрово-синюшный цвет. На его поверхности появляются фибриновые наложения, в просвете — гной с неприятным запахом, а в брюшной полости — мутный выпот (серозный или гнойный). 

Это самый разгар болезни, когда у пациента проявляются все симптомы, характерные для острого аппендицита. Именно в этот момент врач может диагностировать заболевание и назначить плановую операцию.

Гангренозная стадия

На вторые-третьи сутки (48-72 часа) происходит некроз (на всем протяжении отростка или его отдельных участках). Ткани приобретают грязно-зеленый или черный цвет, напоминающий глубокий ожог, становятся рыхлыми и легко рвутся. Также воспаление распространяется на окружающие ткани (обычно брыжейку и слепую кишку).

Если у пациента диагностируют острый осложненный аппендицит, операцию проводят в срочном порядке, после чего назначают больному мощную антибактериальную терапию (чтобы избежать нагноения раны и формирования абсцессов).

Перфоративная стадия

Может наступить в любой момент, поскольку является результатом гангренозных изменений. На этой стадии аппендицита некротизированная стенка отростка не выдерживает давления и разрывается, из-за чего инфицированное содержимое (гной и каловые массы) попадают в брюшную полость.

На фоне этого развивается разлитой перитонит — состояние, напрямую угрожающее жизни пациента и требующее проведения экстренной обширной операции.

Осложнения аппендицита

Если аппендицит не начать лечить, как только он перейдет в острую стадию, локальное воспаление быстро трансформируется в распространенный гнойный процесс и становится причиной опасных осложнений:

1. Перитонит. Возникает при разрыве воспаленного аппендикса и вызывает необратимые изменения в организме. У пациента развивается септический шок и нарастает полиорганная недостаточность — сердце не может перекачивать кровь, в печени нарушаются обезвреживающая и синтетическая функции, почки перестают вырабатывать мочу, а легкие — насыщать кровь кислородом. Органы отказывают один за другим, и даже при проведении экстренной операции остается риск летального исхода.

2. Аппендикулярный инфильтрат. В ответ на воспаление организм пытается отграничить патологический очаг, чтобы не допустить его распространение. Сальник, петли кишечника и брыжейка спаиваются с аппендиксом, образуя плотный, болезненный конгломерат. В этом случае удалить аппендикс в экстренном порядке не получится — пациенту назначают консервативное лечение для рассасывания инфильтрата и делают операцию только через 1,5-2 месяца.

3. Аппендикулярный абсцесс. Может сформироваться в малом тазу, под диафрагмой или между петлями кишечника (как на фоне инфильтрата, так и после перфорации аппендикса). Проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой с ознобом, усилением боли. В этом случае пациенту требуется немедленное вскрытие и дренирование гнойника (под контролем ультразвука).

4. Пилефлебит. Относится к редким, но катастрофическим осложнениям острого аппендицита, при котором гнойный тромбофлебит по венозным сосудам брыжейки распространяется на крупные вены (верхнюю брыжеечную и воротную). Характеризуется молниеносным течением, гектической лихорадкой, желтухой и развитием печеночной недостаточности.

5. Сепсис. Крайняя степень генерализации инфекции, при которой бактерии и токсины массово проникают в кровоток. Это приводит к тотальной интоксикации организма, нарушению работы всех органов и систем и образованию вторичных гнойных очагов в легких, почках, сердце, мозге. Сепсис характеризуется критическим состоянием пациента и без своевременной интенсивной терапии в условиях реанимации приводит к летальному исходу.

На самом деле, аппендицит может вызвать осложнения даже после успешно проведенной операции. 

Это могут быть:

• нагноение раны;

• формирование межкишечных, поддиафрагмальных или тазовых абсцессов;

• развитие спаечной болезни кишечника;

• несостоятельность культи отростка с последующим развитием перитонита;

• послеоперационные грыжи.

Поскольку специфического теста на аппендицит не существует, а состояние пациента требует быстрого принятия решений, врач использует комбинацию методов, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

Во-первых, сбор анамнеза. Хирург детально выясняет характер жалоб:

• начало появления симптомов;

• интенсивность и характер боли;

• наличие тошноты, рвоты и других проявлений.

Во-вторых, физикальное обследование. Оно включает в себя пальпацию живота (для выявления локальной болезненности, раздражения брюшины и непроизвольного сокращения ее мышц) и проверку специфических симптомов. Обычно боль справа усиливается:

• если лечь на левый бок (положительный симптом Ситковского);

• если в этом же положении прощупать правую подвздошную зону (симптом Бартомье-Михельсона);

• при толчках в левой половине живота, вызывающих смещение газов (симптом Ровзинга);

• при проведении рукой сверху вниз к месту воспаления («симптом рубашки» или Воскресенского);

• при попытке поднять прямую правую ногу (симптом Образцова);

• при перкуссии (постукивании) воспаленного участка (симптом Раздольского).

Лабораторные и инструментальные исследования

Подозрение на аппендицит, возникшее после осмотра, является прямым показанием к углубленному обследованию. Врач назначает:

1. Общий анализ крови. Для этого состояния характерно повышение уровня лейкоцитов (вплоть до 14-18 тыс/мкл), увеличение в крови доли незрелых (палочкоядерных) и юных форм нейтрофилов, изменение СОЭ. Эти изменения подтверждают наличие острого воспалительного процесса, но не указывают на его точную локализацию.

2. УЗИ. Часто используется для диагностики острого аппендицита, поскольку позволяет визуализировать признаки заболевания: утолщение стенки (>3 мм), увеличение диаметра (>7 мм), неперистальтирующую несжимаемую трубчатую структуру, наличие свободной жидкости. Более того, с помощью УЗИ удается исключить другие причины болей справа внизу живота (например, патологию почек или гинекологические проблемы) и точно определить место воспаления.

3. КТ. Применяется в сложных диагностических случаях: у пациентов с ожирением, при атипичном расположении аппендикса или для выявления возникших осложнений.

Если неинвазивные методы не дали ясного результата, хирург проводит диагностическую лапароскопию и через небольшой прокол вводит в брюшную полость небольшую видеокамеру. Это позволяет осмотреть аппендикс, оценить степень его воспаления и состояние других органов. При подтверждении диагноза процедура сразу переходит в лапароскопическую аппендэктомию.

Основным и единственно верным путем решения проблемы является хирургическое удаление аппендицита. Консервативное лечение (например, антибиотиками) — лишь временная и вынужденная мера:

• при сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате, когда операция опасна и/или технически невозможна;

• в ходе подготовки к малоинвазивному дренированию уже существующего аппендикулярного абсцесса.

При появлении тревожных сигналов (особенно боли в правой нижней части живота) не нужно записываться на плановый прием в поликлинику — нужно немедленно вызвать скорую помощь и быстрее попасть в кабинет хирурга. 

Именно этот специалист обладает достаточной квалификацией, чтобы:

• выявить признаки аппендицита у женщин и мужчин;

• провести дифференциальную диагностику;

• интерпретировать результаты обследования;

• принять окончательное решение о необходимости и срочности операции.

Единственным способом навсегда избавиться от аппендицита является операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Она проводится всем пациентам, независимо от пола, возраста и состояния здоровья.

Показания и противопоказания к операции

Абсолютным и единственным показанием к операции является подтвержденный аппендицит: катаральный, флегмонозный, гангренозный или перфоративный. 

Подготовка и порядок проведения операции

Подготовка к экстренной аппендэктомии занимает минимум времени и включает в себя:

• опорожнение мочевого пузыря;

• промывание желудка (иногда);

• премедикацию (по показаниям).

Лапароскопия при аппендиците проводится под анестезией, длится от 30 минут до 1 часа и проходит в несколько стадий:

• хирург делает 3-4 прокола в животе, после чего вводит через них видеокамеру и специальные манипуляторы;

• следя за своими действиями на мониторе, врач пересекает воспаленный отросток и аккуратно ушивает его культю;

• хирург извлекает удаленный аппендикс через один из проколов и накладывает швы.

Это стандартная операция, которая проводится при лечении больных острым аппендицитом и обладает массой преимуществ: 

• низкая травматичность;

• минимальный срок госпитализации (до 3 дней);

• низкий риск инфекции раны и образования спаек;

• отличный косметический результат.

Поскольку аппендицит является распространенной причиной перитонита и других жизнеугрожающих состояний, хирург может принять решение о проведении открытой аппендэктомии. 

В этом случае врач:

• делает косой разрез по Волковичу-Дьяконову (длиной 5-7 см) в правой подвздошной области;

• послойно рассекает ткани, чтобы получить доступ к воспаленному отростку и вырезать его;

• перевязывает его брыжейку и кровеносные сосуды;

• выполняет резекцию аппендикса, а оставшуюся культю погружает в стенку слепой кишки;

• санирует брюшную полость антисептическим раствором;

• устанавливает дренажную трубку для оттока воспалительной жидкости;

• послойно ушивает рану, минимизируя размер будущего шрама.

Реабилитация

Поскольку аппендицит требует оперативного лечения, скорость восстановления пациента зависит от выбранного вмешательства:

• после лапароскопии пациента выписывают на 1-3 сутки, а уже через 7-10 дней он может вернуться к привычному образу жизни (с ограничением на физическую работу и спорт в течение 3-4 недель);

• после открытой операции выписка откладывается на 5-8 сутки, а на полное восстановление уходит не менее 4-6 недель (с запретом на поднятие тяжестей до 2-3 месяцев).

Поскольку причины острого аппендицита до конца не управляемы, предотвратить развитие заболевания практически невозможно. Существуют лишь общие рекомендации, направленные на поддержание здоровья желудочно-кишечного тракта и укрепление иммунитета. 

К ним относят:

1. Питание с высоким содержанием клетчатки. Достаточное количество пищевых волокон способствует нормальной перистальтике кишечника и уменьшает вероятность образования каловых камней.

2. Поддержание водного баланса. Употребление достаточного количества жидкости имеет огромное значение для нормальной консистенции кишечного содержимого и профилактики запоров.

3. Своевременное лечение инфекций. Особое внимание следует уделять санации очагов (например, при кариесе) и контроле заболеваний ЖКТ.

Какую функцию выполняет аппендикс и зачем он нужен?

Аппендикс — часть лимфоидной системы кишечника, который помогает в созревании иммунных клеток и производстве антител. Он также служит «убежищем» (резервуаром) для полезных симбиотических бактерий, которые способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника после перенесенных инфекций или курса антибиотиков. А значит, аппендикс — не рудимент, а важный вспомогательный орган иммунной системы.

Где (с какой стороны) находится аппендикс?

Чтобы визуально определить местонахождение аппендикса, нужно мысленно провести две линии: одну от пупка до передней верхней ости подвздошной кости (костный выступ таза, который легко прощупывается справа), а вторую — горизонтальную, проходящую через эту ость. Это точка Мак-Бурнея, которая является классической проекцией основания отростка.

Где и как именно болит живот при аппендиците?

Локализация и тип боли при аппендиците зависит от стадии заболевания:

• сначала она возникает «под ложечкой» или вокруг пупка (тупая и едва заметная);

• затем болит справа внизу живота (становится ноющей и/или давящей);

• при разрыве стенки отростка болевые ощущения разливаются по всему животу (пронзающие).

Как проверить аппендицит?

Любая попытка самодиагностики (например, путем надавливания на живот) не только опасна, но и может исказить полную картину заболевания. Поэтому при возникновении болевых ощущений или подозрении на хронический аппендицит важно вовремя обратиться к хирургу, который проведет клинический осмотр, назначит лабораторные анализы и УЗИ и/или КТ.

Что такое хронический аппендицит?

Это спорный диагноз, под которым подразумевают длительное, вялотекущее воспаление червеобразного отростка, которое чаще всего является следствием ранее перенесенного острого приступа, купированного без операции. Признаками хронического аппендицита считаются:

• периодические обострения с ноющими болями и/или чувством дискомфорта;

• эпизоды пищеварительных расстройств (тошнота, метеоризм, нарушение стула);

• ощущение тяжести или распирания внизу живота.

Диагноз устанавливается методом исключения, а при подтверждении аппендицита врач назначает аппендэктомию.

Теперь вы знаете, что такое аппендицит, и почему опасно игнорировать боль в животе. Каждая минута может иметь решающее значение для вашего здоровья, поэтому при появлении тошноты или напряжении мышц брюшины следует немедленно обратиться в клинику «СОВА» и пройти комплексное обследование. Наши хирурги поставят точный диагноз, подберут оптимальную схему лечения и помогут избежать опасных осложнений.